藥價，背後的談判...

醫藥體系

這些年發生了什麼變化？

2017年一盒布洛芬的價格，將近15塊，而現在一盒布洛芬，不到5塊；

這不是特例，阿莫西林從6毛多一片降到2毛，阿司匹林最便宜只要3分錢；心臟支架，從原來的1萬3，生生被砍到了700多... 中國的藥價到底發生了什麼？

曾經的“房子喫沒了，家人被我喫垮了”，似乎已經成了過去式。現在很多人擔心的，反而是，太便宜的藥，效果會不會受影響：麻藥會不會用了不睡，血壓藥會不會降不下來，拉肚子藥喫了會不會還拉...

藥效這塊咱不敢瞎說，今天我想從醫藥產業的角度聊聊中國的醫藥體系，這些年在發生什麼樣的變化？這藥價是怎麼被打下來的？對我們又有什麼影響？

之前大部分人喫藥都是醫院開，所以雖然你也在花錢買藥，但決定你買什麼的不是你，而是醫生，買單的，除了你，還有醫保，這個鏈條就讓醫藥行業的鏈條和邏輯和其他行業非常不一樣。

對藥企來說，要想賣得好，最重要的，是 讓醫保願意報銷，讓醫生願意用 。

所以，中國在過去很長一段時間裏，形成了一套從藥企，通過代理、經銷商、醫藥代表，打通到醫院的藥劑科室，這樣一條很長的流通鏈路，也是很多人口中 “以藥養醫”的格局 。

這個鏈條能長到什麼程度，據說中間的經銷商最多可以到9級，那每一層不都得雁過拔毛嘛~

如果你去看一些大藥企、恆瑞藥業、華潤三九等等，他們2017年之前銷售費用佔比，高達將近40%。

其實國家之前就試過，給藥價定上限、單病種治療上限... 但都收效有限。

真正開始見效的第一個動作，是2017年，國家推出的“兩票制”，把價格砍刀，揮向了中間的層層經銷商。

兩票制，就是要求藥物的銷售，只允許開兩次發票 ：藥廠賣給經銷商（醫藥流通企業），開一次；經銷商（醫藥流通企業）賣給醫院，再開一次，只能有一層經銷商，中間那個跟千層酥一樣的經銷商網絡就沒了。

這個動作讓很多藥價降了約20%左右，也給行業來了一輪大洗牌，很多小企業就逐漸被大企業收購，行業的集中度提高。

不過呢，你看它其實是把一層一層的小代理，收斂到一些大代理，但藥企通過醫藥代表滲透到醫院，這個基礎體系並沒有被撼動，兩票制這刀並沒砍到真正的大動脈，也就是說藥企的營收裏，還是有很大一部分留給了中間商和醫院的負責人。

同時，看不起病依然大量存在。

很多新藥、罕見病的藥，還是沒進醫保，打一針就要花幾十萬，根本用不起。2018年的《我不是藥神》裏一句經典臺詞“世界上只有一種病，窮病”。

要撼動這個格局，需要從根源上去打破這個錯綜複雜的體系。

針對這些情況， 國家在2018年先後出臺了兩個重磅政策，讓醫藥行業的格局發生了很大的轉變 。

一個是"國談"。

針對很多大家用不起的新藥，就是藥企自己投入研發的創新藥。

這種藥的特點，前期的研發成本極高，很多又都沒有納入醫保，如果用的患者有限，藥價幾乎是不可能下來的。

而早期醫保目錄，先後是勞動社會保障部和人社部管，4-8年才更新一次，可想而知是這個時間跨度，也不可能把新藥及時得納入進來。

怎麼辦？

於是2018年， 國家正式成立了醫保局，專門負責跟這些藥企談判，砍價 ，合適的、需要的就放進醫保目錄來，就是大名鼎鼎的“國談”。

不知道大家有沒有刷到過這些，都屬於國談靈魂砍價的現場。

比如國談的時候，醫保局會帶着一個絕密信封，裏面是專家測算好的價格，代表了醫保有能力、有意願支付的最高價格。如果企業兩次報價都超過了這個信封價的15%，就出局了，所以藥企自然有激勵不敢報太高。

雖然價打下來了，但藥企也不虧，畢竟中國人口基數這麼大，一個藥能進醫保，再小衆的病，至少都會增加成千上萬的用戶，這對於藥企來說，肯定比挨個醫院一個一個去公關，要划算得多，通過低價得到更大的市場。

總之，通過醫保局出馬，機制改革，讓藥企去研發好藥，別整天去搞旁門左道，只要藥好有人用，就納入醫保，促進商業化。

這個砍價的效果確實很好。這幾年的國談， 藥價降幅平均都在50%以上 。

同時，也 確實激勵藥企開始搞研發搞創新藥 ，以前新藥做出來，要等五年十年，才能進醫保，企業只能咬牙扛。但現在，一兩年就能實現商業化。

這就讓企業、資本，看到了潛力。

2018年前後，海內外創新藥產業鏈、盈利模式都更成熟，資本也嗅到味道過來了。

2017年創新藥企融資只有大概21億美元，但2021年就達到了160億，也助推了創新藥行業的發展。

但這還遠遠沒完，新藥解決的基本都是一些疑難雜症，但其實我們平時用得多的、量更大的，都是一些常見通用的藥。

比如，針對流感的奧司他韋有達菲的（約180-190/10粒）、可威的（約35-45/6粒）、索霏的（約13-23/10粒），雖然都是奧司他韋，但價格能差接近十倍。

貴的達菲就是創新藥，奧司他韋就是他家首創的，剩下的都是仿製藥，

仿製藥，就是當創新藥過了專利保護期（一般是20年）之後，成分就會被公開，那其他藥企都可以根據成分表去“仿製”，只要最後的藥效、質量達到一定的標準，比如人體吸收過程在創新藥的80-125%，專業點說叫通過“一致性評價”，就可以上市。就有點像你做魚香肉絲，配方可能有差別，但味道大差不差也能賣。

常用的比如阿司匹林、各種頭孢、阿莫西林等等都有仿製藥，

我們常用的藥裏，大量其實都是仿製藥，這也是現在跟十年前相比，藥價被打下來的一個關鍵。

那對於仿製藥，幾乎沒有研發成本，說句不好聽的，魚香肉絲的配方有了，可能是個廚子，手藝別太差，都能炒個大概。

按理說，這種同質化市場，競爭最後就會變成卷價格。

這些藥呢，在發達國家藥量佔比有80-90%，但從金額來看可能只有20%，但在中國， 2017年常見藥品能佔到藥品銷售總額的60-65% 。也就是說，中國對於常見藥的支付比例，顯然是過高的。

而且，關鍵還有高昂的銷售費用，那你說這藥價水分能不高麼...

這個水分怎麼擠呢？就是大家可能都聽說過的“集採”。

集採，顧名思義，就是集中採購。就是國家會和全國大小醫院談，大概需要用哪些要、多少用量，都報給我，我來統計、彙總，去和藥企談，量大肯定從優啊，我可以大家一起拼好藥以以量換價。

具體怎麼個“換”法呢？

集採的報價方式是“暗標”，競價的藥企之間，相互是不知道別人的報價的。

那藥企們就陷入了一個囚徒困境。如果都報高價，行業確實能多掙點；

要是你報的高，別人報的低，你想醫保局可是個大買家，手握全國70%以上的量，拿不到它這個大客戶，你可能直接就喝西北風了。

你報低點，少賺點，至少還有的做。

所以對於企業來說，最佳策略就是把價格壓到自己能接受的最低。

有人可能要問了：如果有企業互相串通投標咋辦？

罰款，狠狠罰。去年有幾家企業串通投標，直接罰了2.66億。把前兩年掙的也給還回去了。

集採和國談，雖然都是醫保局跟藥企砍價，但他們的邏輯其實完全不一樣 。

國談是創新藥，沒有幾家能做，而且人家研發費用那麼老高，你要是砍太狠，藥企沒錢賺，之後誰還去創新？

所以國談的關鍵，是測算清楚企業的“合理價位價”，他們會分成2個專家組，分別去評估醫保局的支付能力，和藥企的經濟效益，測算出一個既買得起，又讓藥企有錢賺的數，圍繞這個數來砍價。

但集採就完全不一樣了，集採就是“你們就卷吧，誰有本事，誰能繼續玩”。

開玩笑哈，理是這個理，但它也不是單方面卷企業，也會給藥企保障。

比如醫院報的用量，必須基本達到，讓企業有飯喫有錢賺。同時醫保基金結算也算快，90%一個月就能回款，從現金流週轉的角度幫忙。

這樣一套下來， 到2024年年底，過去九批集採的藥品平均降幅達到了53.7% 。

原來一萬多的心臟支架，直接降到700多。最便宜的阿司匹林，只要三分錢出頭。

你聽過世界藥房印度嗎？全球藥價窪地。結果現在國內有個別藥，甚至賣得比印度還便宜。

同時，集採也成了行業洗牌的機會。就比如胰島素類似的藥，之前是諾和諾德、賽諾菲、禮來三哥外企巨頭佔了70%的份額，集採之後本土企業市場份額迅速上升。

藥價便宜了，醫保基金也省下來不少錢，2018年到2024年，累計省了大概4400億。這麼多錢，去了哪呢？

醫保局官方說，有3600億元，都用到了國談談的那些新藥裏，也就是說，“老藥”集採省下來的錢，80%用到了新藥上， 官方叫它“騰籠換鳥” 。

而這個機制，也在引導藥企往研發、創新傾斜。

就比如恆瑞，2019年它營收裏82%都是靠仿製藥，但到2024年，這個比例已經下降到50%出頭，創新藥撐起來半邊天。

這個醫藥體系底層結構的變化，也是我們看到最近幾年創新藥行業增長的關鍵。

你看1類創新藥上市的數量，從2018年的9個品種，漲到2024年的42個。同時本土企業的比例也在提高。

但並不是說，集採讓大家都喫得起藥、資金挪到創新藥，就全是好的，體系的變化也有“副作用”。

比如，現在大家最關心的，就是藥質量的問題，藥到底管不管用，手術的器械到底耐不耐用，你別骨折了打鋼板呢，一邊擰釘子，一邊掉金屬渣，對吧~

還有一些人可能喫慣了一種藥，喫的好好的，結果沒進集採，突然讓我換，患者可能也不適應、有一些不良反應。

總之，就是希望大家可以有一些自主選擇、加錢用好藥的空間。

這些問題吧，醫保局其實也在關注，目前也有一些措施：

比如最新一輪，第11輪集採，醫保局在跟醫院收集需求的時候，允許醫院報品牌，結果77%的醫療機構都直接報了。之前主要看價格，仿製藥更有優勢，但現在也看品牌，就利於更多原研藥進集採。

另外，價格上，要求藥企不能低於成本價，如果報價特別低，還得專門說清楚，爲啥、憑啥。就是該你做的還是得跟上，別擱那瞎卷！

集採、國談，降了藥價，但他們不僅僅是爲了降藥價，背後折射的還有整個醫藥體系， 關鍵是把整個生態慢慢調整、引導到一個更合理的位置 。

這個過程，必然會伴隨着調整、試錯，但關鍵是，我們要看它的方向往是在往哪走。

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